증명서 및 진료기록 사본 발급 신청

STEP 1 
해당진료과 접수
STEP 2 
의사상담(신청서 작성)
STEP 3 
신청서 및 구비서류제출
STEP 4 
발급 수수료 수납
STEP 5 
사본교부

처리부서 : 원무부
처리부서 : 해당 진료과
처리부서 : 원무부
처리부서 : 원무부
처리부서 : 원무부
※ 각종 진단서(일반, 상해, 병사용, 장애, 사망, 기타) - 각 해당 진료과에서 발급됩니다.

※ 서식 자료를 다운 받으시고 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

증명서 발급 시 구비서류
의무기록 열람 및 사본발급 신청 시 구비서류 안내

환자 본인의 경우
신청자
환자의 나이
구비서류
권리주체

환자본인
만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자본인의 신분증 또는 사본
2. 사본발급 신청서(본인작성)
환자본인
만 14세 이상 ~만17세미만
(주민등록증 미발급자)
1. 학생증,청소년증, 여권 등
2. 사본발급 신청서(본인 작성)
환자본인
만 14세 미만
1. 환자의 법정대리임을 확인할 수 있는 서류
2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
3. 사본발급신청서(법정대리인 작성)
환자 법정대리인


환자 가족인 경우 
신청자
환자의 나이
구비서류
권리주체
환자의 친족
-배우자
-직계존속
-직계비속
-배우자의 직계존속

만 17세 이상
(주민등록증 발급자)

1. 환자본인의 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 친족관계증명서(가족관계증명서, 주민등록 등본 등)

5. 사본발급 신청서(신청자 작성)

환자본인
만 14세 이상 ~만17세미만
(주민등록증 미발급자)

1. 환자 본인의 학생증, 청소년증, 여권 등

2. 신청자의 신분증 또는 사본

3. 환자 자필서명한 동의서

4. 친족관계증명서

5. 사본발급신청서(신청자 작성)

환자본인
만 14세 미만
환자 본인의 경우와 같음
* 환자의 법정대리인이외는 제 3자인
환자 대리인으로 봐야함
환자 법정대리인


환자의 대리인인 경우
신청자
환자의 나이
구비서류
권리주체
환자 대리인
형제.자매.보험회사등

만 17세 이상
(주민등록증 발급자)

1. 환자 본인의 신분증 또는 사
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 환자 자필서명한 위임장
5. 사본발급신청서(신청자 작성)
 

환자본인
만 14세 이상 ~만17세미만
(주민등록증 미발급자)

1. 환자 본인의 학생증, 청소년증, 여권 등
2. 신청자의 신분증 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 환자 자필서명한 위임장
5. 사본발급신청서(신청자 작성)

만 14세 미만
1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
5. 환자의 법정대리인임을 확인할수 있는 서류
6. 사본발급신청서(신청자 작성)
환자 법정대리인


환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분
구비서류
공통 구비서류
환자 사망
환자가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 
사망사실을 확인할 수 있는 서류
- 신청인 신분증
- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 
친족관계임을 확인할 수 있는 서류
의식 불명

 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 

할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

행방 불명

주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 

행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류

의사 무능력자
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 
증명 하는 정신과 전문의의 진단서
대리인
환자 친족이 지정한 제3자(대리인)에게 위임 가능
[ 대리인 신청 시 : 친족·대리인간의 위임장, 친족 대리인 신분증,
가족관계증명서, 환자의 동의를 받을 수 없다는 증빙서류(사망진단서,
 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 의사진단서) ]

- 직계가족의 범위 : 부모, 조부모, 자녀, 손자녀, 시부모, 장인, 장모
- 친권자의 범위 : 친권은 부모가 공동으로 행사하는 것이 원칙이며, 부모의 한쪽이 친권을 행사할 수 없을 때에는 다른 한쪽이 이를 행사.

구비서류의 조건
- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있어야 합니다.(공공기관에서 발행한 것이어야 함)
- 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다. 
(건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않습니다.) (※ 부부 - 1년, 부모자녀 - 2년 내의 것이어야 합니다.)
- 만 14세 이상 만 17세 미만 주민등록증이 미발급 된 경우 학생증 또는 추가서류 준비하시면 됩니다.
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명 하여야 합니다.(지장 및 도장 불가)
- 동의서에는 사본 발급 받는 범위(날짜 및 기록지 범위 등) 구체적으로 명기하여야 합니다.
- 친족의 범위 : 부환자의 배우자, 직계 존속 · 비속 또는 배우자의 직계 존속 (의료법 제21조 제2항 제3호)

MRI, CT 등 영상기록 CD 발급안내
※ MRI, CT, 초음파 등 포함 (의무기록과 별도로 영상만 발급 가능함.)
※ 외부병원 CD의 경우 영상의학과를 통해 등록 가능함
※ CD 1장 당 10,000원
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명 하여야 합니다.(지장 및 도장 불가)
  동의서, 위임장 위조 시 법률처리

- 사문서 위조 : 형법 제 231조 위반(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 

- 서명 위조 : 형법 제 239조 위반(3년 이하의 징역) 

※ 의료법 시행규칙 제 15조에 의거, 각종 증명서의 보존기간이 경과한 증명서는 발급신청을 할 수 없습니다.

의무기록의 보존 연한(의료법 시행규칙 제15조)
환자명부
진료기록부
처방전
5년
10년
2년
수술기록
검사소견기록
방사선 사진 및 그 소견서
10년
5년
5년
환자명부
환자명부
환자명부
2년
5년
3년

※ 서식 자료를 다운 받으시고 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

사본 발급 Q&A
관리자(픽셀아트)

환자의 부모, 조부모, 배우자, 배우자의 부모, 아들, 딸, 손자, 손녀가 친족에 해당됩니다. 

여기서 형제자매, 삼촌, 이모, 고모 등은 친족이 아니라 대리인에 해당됩니다. 

관리자(픽셀아트)

만 14세이상 17세미만의 환자의 친족이나 대리인이 사본발급을 신청하는 경우, 환자 신분증은 주민등록이 없기 때문에 

환자의 성명과 주민등록번호로 확인합니다. 학생증이 있는 경우는 학생증을 제시하면 됩니다. 

(학생증이 없는 경우에는 청소년증, 여권 등 본인을 확인할 수 있는 서류를 제출하시면 됩니다 .) 

그리고, 환자가 자필서명한 동의서를 같이 제출하셔야 합니다. 

관리자(픽셀아트)

만 14세미만의 환자의 친족이 신청할 경우 신청자 신분증, 가족관계서류를 제출하시면 되고, 

보험회사등 대리인에게 위임하는 경우는 법정대리인이 위임장 및 동의서를 작성합니다. 

관리자(픽셀아트)

사망환자의 의무기록 사본발급은 환자의 친족(환자의 부모, 조부모, 배우자, 배우자의 부모, 아들, 딸, 손자, 손녀)만 가능합니다. 

형제자매, 삼촌, 이모, 고모 등은 친족이 아니기 때문에 사본발급이 불가능하며, 친족이 보험회사 등에 위임할 수 없습니다.

(의료법 시행규칙 제 13조) 사망환자의 사본발급시 구비서류는 신청자(친족) 신분증, 가족관계서류, 사망사실을 확인할 수 있는 서류를 제출하시면 됩니다.

관리자(픽셀아트)

자가 의식불명 또는 중증질환, 부상등으로 자필서명을 할수 없는 경우에는

 “자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 전문의 진단서”를 제출하시면 됩니다. 

이런 경우 환자의 친족(환자의 부모, 조부모, 배우자, 배우자의 부모, 아들, 딸, 손자, 손녀)만 신청가능하며, 

구비서류는 친족의 신분증, 가족관계서류, 자필서명이 불가능함을 확인할 수 있는 의사의 진단서입니다.

관리자(픽셀아트)

의료법 시행규칙 별지서식을 준수하지 아니한 동의서, 위임장은 원칙적으로 효력이 없습니다. 

다만 해당 서식에서 요구하는 정보를 빠짐없이 기재하고 자필로 서명을 했다면 인정 가능합니다.



환자여러분의 소리에 항상 귀 기울이겠습니다.




경북 포항시 남구 희망대로 352 (우 37659)    대표전화: (054)289-9000 / 팩스: (054)289-9100 

Copyright 에스포항병원 All rights reserved.


환자여러분의 소리에 항상 귀 기울이겠습니다.


경북 포항시 남구 희망대로 352 (우 37659)

대표전화: (054)289-9000 / 팩스: (054)289-9100
Copyright 에스포항병원 All rights reserved.